5年整治追回835亿；2023年医保基金飞行检查启动 高压打击 守好群众“看病钱”“救命钱”

每经记者 张怀水 每经编辑 陈旭
　　8月23日，2023年国家医保基金飞行检查在贵州毕节市正式启动。四部门将联合组织开展覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的医疗保障基金飞行检查。
　　医改界传媒总编辑、北京三医智酷医院管理发展研究院院长魏子柠接受《每日经济新闻》记者电话采访时表示，实际上，从2019年开始，对医保基金的飞行检查已经逐步进入到常态化的阶段，这项工作是确保国家医保基金安全的一个非常重要的手段。
　
　严打盗刷医保凭证等行为
　　7月15日，据新华社消息，国家医保局等多部门联合发布了《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（以下简称《通知》），明确了2023年飞行检查的主要工作方案，检查对象为定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。《通知》指出，继续聚焦重点，今年选定医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为检查重点。检查范围为2021年1月1日~2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。
　　聚焦本次医保基金飞检的内容，首先是对定点医疗机构。包括医保内控管理情况、财务管理情况、药品耗材集中带量采购执行情况、全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。
　　其次，零售药店。包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品进销存票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、终止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。
　　第三，检查医保经办机构内控管理。包括对定点医药机构和参保人申报的费用日常审核、支付以及核查情况，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况等。
　　魏子柠对《每日经济新闻》记者表示，定点医疗机构、定点药店和医保经办机构一直以来都是飞行检查的重点领域，也是容易滋生腐败的地方。比如医保经办机构，报不报销，报销多少，尤其还涉及到外地医保的报销政策等，是容易产生套保、骗保的薄弱环节。
　
　初步构建高压打击态势
　　国家医保局成立以来，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势。据统计，截至2023年6月，累计检查定点医药机构357.9万家次，处理170.3万家次，追回医保资金835亿元。
　　根据国家医保局公布的数据，截至2022年底，基本医疗保险参保人数134570万人。其中，参加职工基本医疗保险人数36242万人，比2021年底增加811万人，同比增长2.3%。在参加职工基本医疗保险人数中，在职职工26607万人，比2021年底增加500万人；退休职工9636万人，比2021年底增加312万人。参加城乡居民基本医疗保险人数98328万人，比2021年底减少2538万人，同比下降2.5%。
　　此外，《每日经济新闻》记者梳理发现，此前，国家医疗保障局网站已经公布了2022年度医保基金飞行检查情况公告。2022年共抽查23个省份的48家定点医疗机构，国家飞检组将检查发现的问题移交被检地方后，被检地方医保部门依法依规依约处理存在问题的定点医疗机构。截至目前，已追回医保基金7.2亿元，对16家定点医疗机构处行政罚款1.2亿元，对7家定点医疗机构处违约金2525.1万元，部分问题仍在进一步复核处理中。
　　此前，国家医保局局长胡静林在国新办发布会上强调，国家医保局始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务，严厉打击各种违规违法使用医保基金的行为，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。经过5年努力，通过“点线面”结合，推动形成了医保基金监管的高压态势。
　　魏子柠接受记者采访时表示，过去，有些人确实存在把医保基金当成“唐僧肉”的思想，但已经成为“过去时”。国家对医保基金的监管，对医药领域的反腐已经走向制度化、规范化和常态化。比如对医保基金的飞检已经持续了5年，这绝不是拍脑袋决策，而是一张蓝图绘到底。对医药领域的监管只有走向规范化、制度化和常态化，才能真正起到震慑作用。