耐药艾滋病患者的漫长“战争”
每经记者 陈浩 每经编辑 张海妮
12月1日是第35个“世界艾滋病日”，今年的主题为“共抗艾滋、共享健康”，强调每个人都参与进来，携手应对艾滋病（AIDS）流行带来的风险与挑战，倡导全社会共建共治共享。
在鸡尾酒疗法（抗逆转录病毒治疗）的帮助下，艾滋病已变成一种慢性、可控的疾病。但随着抗病毒治疗的普及，HIV耐药问题正成为艾滋病防治的主要障碍之一。深圳市第三人民医院院长、艾滋病防控专家卢洪洲在接受《每日经济新闻》记者采访时表示，自2012年以来，中国未接受过治疗人群的传播性耐药率显著增加，耐药会增加艾滋病患者抗病毒治疗的成本和失败风险。
“耐药虽不是每个患者都会遇到，但患者如能做到尽早治疗，按医嘱服药，以及确认耐药后尽早换药，可以有效减少HIV耐药的发生。”卢洪洲表示。
漫长的“战争”
吴东（化名）以一名HIV携带者的身份已经生活了8年。2014年，还在读高中的吴东在一次高危行为后，意识到自己可能“中招”了，于是立即去医院做了HIV检测。他在发生高危行为后第四周、第六周和第三个月时分别做了一次检测，前两次检测结果都是阴性，第三次检测时确诊阳性。
第三次检测结果出来后，吴东去医院里取检查报告。他至今还记得，检查单就放在桌子上，他拿起检查单看到确诊以后，反而有一种解脱的感觉。“事情发生以后我很害怕，虽然前两次都是阴性，可我还是觉得要第三次检查完才能放心。当我看到自己确诊以后，其实心情没有我之前预想的波动那么大，反而是感觉悬着的心终于放下了。确实是感染了，那该怎么办就怎么办。”回忆起这一切的起点时，吴东显得十分平静。
做检测时，吴东查过很多资料，知道越早吃药越好，在县疾控中心，他领取了免费的抗病毒药物替拉依。鸡尾酒疗法发明前，艾滋病曾是“不治之症”。1996年，美籍华裔科学家何大一提出了鸡尾酒疗法，即通过三种或三种以上的抗病毒药物联合使用来治疗艾滋病，该疗法可以最大限度地抑制病毒的复制，减缓耐药的发生，从而使病情得到有效控制。
据卢洪洲介绍，目前国内已上市的艾滋病治疗药物主要有核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）、非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（PIs）、整合酶抑制剂（INSTIs），其中最新上市的药物主要有必妥维、多伟托、艾邦德。“必妥维和多伟托是以二代整合酶抑制剂为核心的完整方案片剂，艾邦德属于核苷类逆转录酶抑制剂，需要和其他抗逆转录病毒药物配合成完整方案使用。”卢洪洲称。
吴东最先吃的替拉依即是一种药物组合，包括替诺福韦片、拉米夫定片和依非韦伦片。他吃了两周替拉依，一天两次，一次三片。但在吃完药后，他出现了严重的药物副作用：全身上下开始长药疹，看起来像被丢到蚊子堆里叮了一天一夜；同时还出现了恶心、呕吐、手心发热等情形。
迫不得已，疾控中心给吴东换成了另外一种基于克力芝的抗病毒药物组合。“克力芝和替拉依都是免费药，疾控中心跟我说，克力芝耐药以后，再往后就已经没有免费药了，需要自费买药。”吴东说。
2014年至今，吴东已经坚持吃了8年克力芝，他吃药同时长期伴随着严重腹泻。“一开始是不能吃凉的，只要是低于环境温度的，无一例外都会导致腹泻。渐渐地，辣的、油的也不能吃了，吃下去会直接导致肠炎，上厕所痛，不上厕所也痛。”尽管如此，他还是需要每天坚持准时吃药。
最近，吴东把克力芝换成了必妥维，这是一种基于整合酶链转移抑制剂的三联复方单片制剂，每天只需要吃一粒，但是需要自费，医保报销后每个月药费300多元。对吴东来说，服用抗病毒药物就是一场与艾滋病毒之间的漫长“战争”，他不能有丝毫放松，每隔24小时就要再次服药，以抵抗病毒的侵袭。
鸡尾酒疗法让艾滋病成为一种慢性、可控的疾病，但随着抗病毒治疗的普及，越来越多的HIV携带者对药物产生耐药，也就是吃药已经不能抑制病毒的生长和复制，这也成为终结艾滋病流行的一大障碍。“患者服药依从性差，包括中断、误服、漏服以及延迟服药；对药物的吸收不佳，导致血液中的药物浓度过低；与治疗其他疾病的药物之间相互作用，影响药效。这三点是发生病毒耐药突变的主要原因。”卢洪洲指出。
耐药率稳步上升
卢洪洲介绍，HIV耐药分为原发性耐药和继发性耐药，原发性耐药是指HIV携带者在接受抗病毒药物治疗之前，其体内的病毒本身就存在耐药性，原因多是HIV携带者本身感染的就是耐药性毒株，所以原发性耐药也叫做传播性耐药；继发性耐药是指在抗病毒治疗过程中，病毒出现了药物抵抗，主要是在药物选择的压力下发生的，又称为获得性耐药。
HIV耐药率正稳步上升。卢洪洲介绍称，2020年中疾控曾做过一个多中心的研究，纳入了近2000例初治样本，研究发现国内患者总体PDR（泛耐药菌）耐药率大概为6.8%，其中非核苷类逆转录酶抑制剂耐药率最高，达4.6%。
患者出现耐药后，短期内通常没有明显症状，只有定期回医院随访，检测病毒载量，才能知晓自己已经产生耐药性。吴东在这8年与病毒抗争的过程中，每年都会去医院做一次病毒载量检测，结果显示病毒载量始终低于检测下限，保持得相当不错。“低于检测下限的话，说明药物的治疗效果非常好，不存在耐药的情况，所以就没有必要再去做耐药检测。”吴东说。
21岁的赵峰（化名）很早就体会到HIV耐药带来的麻烦。今年8月初，在一次高危行为之后，赵峰像往常一样，通过网购来的艾滋病检测试剂进行自测。起初一切正常，到9月下旬再次检测时，检测结果是几乎看不见的弱阳性。他有些慌了，立刻去了当地医院复查，但因为属于感染后的窗口期，医院不能马上给出确诊书。想尽快知道结果的赵峰又去了长沙的定点医院，11月3日，他收到了确诊通知。等待结果的那段时间，赵峰非常焦虑，但也“只能熬过去，没有其他办法”。
赵峰同时还自费做了HIV耐药检测，检测对象是前述4大类抗病毒药物，每一类300块钱。医生一开始给他开了替拉依，但在耐药报告检测结果出来前，他一直没有开始服药。最后，耐药报告显示，他对依非韦伦和奈韦拉平高度耐药，属于原发性耐药。“我是打算等到耐药检查结果出来才能放心地吃药，也幸亏没有早早吃药，因为替拉依里面包括了依非韦伦，要是吃了替拉依的话，不仅治疗效果不好，后续也会对替拉依里面另外两种药变得耐药。”赵峰至今仍然庆幸自己做了耐药检测。
医生建议赵峰吃克力芝，一天吃两次，赵峰嫌麻烦，自己找代购买了必妥维的印仿药塔菲克吃，价格是原研药必妥维的三分之一。赵峰说，他目前没有感受到药物有什么副作用，也没有任何症状，“如果不去检查，可能都不知道自己感染了。”
耐药会产生哪些危害？卢洪洲表示，耐药会增加艾滋病患者抗病毒治疗的成本和失败风险，同时耐药病毒不断传播，会增加治疗前耐药的风险，造成一定的社会危害。“目前所有的药物都有耐药的风险，但是不同的药物，耐药风险是不一样的，耐药屏障高的核心药物组成的治疗方案更不容易发生耐药。目前最常用的依非韦伦耐药屏障比较低，而蛋白酶抑制剂和第二代整合酶抑制剂，耐药屏障较高，不容易发生治疗失败。”卢洪洲称。
卢洪洲建议，对已接受治疗的艾滋病患者，当判断病毒学应答失败或病毒抑制不理想时，都应进行耐药检测，以判断是否耐药以及对哪种药物耐药，从而指导选择有活性的抗HIV药物进行后续治疗。“艾滋病患者最好每年进行至少一次病毒载量检测和耐药检测，目前大的治疗点都能够进行耐药检测，但是由于耐药检测需要患者自费，我国初治患者上药前的耐药检测普及率相对来说还是较低。”
终结流行任重道远
每天晚上十点半，赵峰的闹钟会准时响起，闹钟提示为“降压了”三个字，提醒他该服药了。“我会用别的字眼来替代这些东西，然后潜意识里淡化自己的HIV携带者身份。确实也有一些用处，压力没有这么大了，现在感觉就还好。”赵峰说，他吃药以来只因为玩游戏漏服过一次药，不过只晚了半个小时。
对HIV携带者来说，准时服药可以提高疗效，减轻耐药的影响。“虽然耐药不是每个患者都会遇到的情况，但是患者如果能做到尽早治疗，按医嘱服药，以及确认耐药后尽早换药，可以有效减少HIV耐药的发生。”卢洪洲表示。
准时准点准分吃药，吴东已坚持8年。如在聚餐或开会时该吃药，吴东通常会选择去上厕所以暂离人群，然后把药丢到嘴里，再回去喝口水咽下去。因为吴东感染时还未成年，疾控中心当时通知了他的母亲，此外，他再没有让其他家人朋友知道，时刻小心守护着这个秘密。
“我妈也是迫不得已需要接受这个事情，她还是会一样爱我，但还是会觉得很伤心。”吴东说，尽管知道后悔没用，但HIV携带者这件事还是会渗透到他所做的所有决策中，“你要去做一件事情，就会考虑到身体情况，会不会有影响，然后你就发现很多事情都做不了，做不了之后你就会觉得很郁闷，为什么自己没有那些选择权”。
赵峰也打算把这个秘密隐藏下去。“我没有公开身份，像我们这类人也不可能随便把自己的身份告诉给其他人，基本上都会很好地隐藏起来。我没有打算告诉家人，他们也无能为力，他们只会很难过。”
自20世纪80年代初艾滋病毒被发现以来，人类已经与艾滋病抗争了40余年，艾滋病毒成为我们这个时代最广为人知的病毒之一。卢洪洲表示，尽管艾滋病还不能治愈，但是目前有许多新型药物正在研发中，可以满足不同的需求，比如简化方案、长效制剂、多重耐药等，另外中和抗体和疫苗也是研发的重要方向。
联合国艾滋病规划署曾在2015年表示，人类有望在2030年终结艾滋病流行。不过，2021年全球仍有150万例新发艾滋病毒感染者，有65万人死于艾滋病相关疾病。我们离终结艾滋病流行还有多远？卢洪洲表示，根据UNAIDS最新的2022年报告，按照现状预计，全球无法在2030年前终结艾滋病流行。“但毫无疑问，我们肯定是离这个目标更近了。随着全球范围内推广抗逆转录病毒治疗，HIV感染的新发病例（数）和死亡病例（数）持续下降，但患者病例数仍持续升高。”卢洪洲说。
卢洪洲表示，艾滋病仍是危害我国人民健康的重大传染病，我国发现的HIV感染人数逐年增加，但发病率和发病人数近两年已经出现了下降趋势；国内艾滋病主要以性传播为主，因此需要加强相关教育和疾病科普，尤其是在重点人群中，要降低HIV传播率和提高HIV感染的发现率。
卢洪洲指出，国内艾滋病防控仍然面临以下挑战：首先，性传播的防控难度比较大，同性感染占比逐年升高，尤其MSM人群的防控教育需要更加关注。其次，需要重点防控的人群逐渐集中在青少年、老年人以及城市流动人口中。同时，国内各地区发展不平衡，落后地区检测率和治疗率不高，防控工作难有成效。最后，受新冠疫情影响，艾滋病的防控工作人员需双向作战，防治压力加大。
